國家衛健委制訂《居家和社區醫養結合服務指南（試行）》

攜手并進 共見未來

本指南適用于提供居家和社區醫養結合服務的各級各類醫療衛生機構

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一、總則

 為進一步規范居家和社區醫養結合服務內容，提高服務質量，經調查研究，參考相關部門標準規范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，制定本指南。

本指南所稱居家和社區醫養結合服務是指有條件的醫療衛生機構通過多種方式為居家養老和社區養老的老年人提供所需的醫療衛生服務，包括到老年人家中或社區養老服務設施或機構，為有需求的老年人提供醫療巡診、家庭病床、居家醫療服務等醫療衛生服務。

本指南適用于提供居家和社區醫養結合服務的各級各類醫療衛生機構，對醫療衛生機構在居家和社區環境下所提供的醫養結合服務內容和服務要求作出了規范，醫療衛生機構可以根據機構類型、執業范圍、服務能力和老年人需求確定服務內容。相關機構提供的醫療衛生服務應適用現行醫療衛生服務的規范、標準和管理規定。

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二、基本要求

（一）機構資質、設施設備

1.應當具備相應的資質和能力。醫療衛生機構應依法取得醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）備案。開展居家醫療服務的醫療機構還應具有與所開展居家醫療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式，重點是二級及以下醫院，基層醫療衛生機構等。

2.提供居家和社區醫養結合服務的醫療衛生機構，其科室設置、設施設備配備應符合醫療衛生機構國家和行業現行標準，確保服務質量和安全，為老年人提供優質、專業的服務。

（二）服務人員資質

1.醫務人員應當具有相關部門頒發的執業資格證書或相應的專業技術職稱。提供居家醫療服務的醫務人員應符合《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》有關要求。

2.醫療護理員應當經相關培訓合格后上崗，具有良好職業道德，掌握相應知識和技能。

3.根據服務需要聘請的營養指導員、公共營養師、心理咨詢師、健康管理師、社會工作者等人員應持有相關部門頒發的資格證書等證明材料。

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三、服務內容與要求

居家和社區醫養結合服務的服務對象是轄區內有醫養結合服務需求的居家養老和社區養老的老年人，重點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復或終末期，出院后仍需醫療服務的老年人。服務內容包括健康教育、健康管理服務、醫療巡診服務、家庭病床服務、居家醫療服務、中醫藥服務、心理精神支持服務、轉診服務等。

（一）健康教育

醫療衛生機構應利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播運動健身、心理健康、傷害預防、合理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫療衛生機構可針對老年人舉辦健康知識講座，開展老年健康宣傳周、敬老月、重陽節等活動，制作發放健康教育宣傳資料，引導老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養。

（二）健康管理服務

基層醫療衛生機構應按照國家基本公共衛生服務規范，為老年人建立健康檔案，并根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中醫藥健康管理等基本公共衛生服務。有條件的基層醫療衛生機構可為老年人提供針對性保健咨詢、營養改善指導等服務。

（三）醫療巡診服務

有條件的醫療衛生機構可根據資源配置情況，為有需求的老年人提供醫療巡診服務，包括居家上門巡診和社區巡診，主要為老年患者提供常見病多發病診療、診斷明確的慢性病治療、應急救護等基本醫療服務。有條件的社區養老服務機構可與開展遠程醫療服務的醫療衛生機構合作，為入住老年人提供遠程會診等服務。有條件的基層醫療衛生機構可利用便攜醫療設備，結合基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務，定期開展社區巡診服務。

（四）家庭病床服務

醫療衛生機構可根據資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區養老服務機構入住老年人提供家庭病床服務。服務對象應是行動不便、診斷明確、病情穩定、適合在家庭或社區養老服務機構進行檢查、治療和護理的老年患者。服務項目應為在家庭或社區養老服務機構條件下醫療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達到要求、醫療器械便于攜帶、非創傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（五）居家醫療服務

有條件的醫療衛生機構應按照《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》的有關要求，為有需求的老年人提供診療、康復護理、安寧療護等上門服務。原則上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的服務項目為宜。醫務人員在提供相應服務過程中應遵循《老年護理實踐指南（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》等，規范服務行為。

（六）中醫藥服務

醫療衛生機構可利用中醫藥技術方法，為老年人提供常見病、多發病、慢性病的中醫診療服務，中醫藥康復服務及中醫健康狀態辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫適宜技術。有條件的醫療衛生機構可為老年人提供中醫養生保健、中醫護理、膳食營養指導等服務，對老年人個性化起居養生、膳食調養、情志調養、傳統體育運動等進行健康指導。

（七）心理精神支持服務

有條件的醫療衛生機構可為有需求的老年人提供環境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節等心理精神支持服務。了解和掌握老年